发热

℃

咳嗽

头痛

咽痛

腮腺肿大

腹痛

腹泻

呕吐

皮疹

头晕

乏力

结膜充血

其他症状

疾病

伤害

其他

就诊日期

就诊医院

普通感冒

流感

水痘

流腮

手足口病

猩红热

细菌性痢

疾

肺结核

其他诊断

(注明)

注1：主要症状的发热一栏，腋下体温≥37.3℃者直接填写具体体温值，低于 37.3℃者不需注明。

注2：主要症状一栏，未列明的其他症状，请直接用文字注明，确保字迹清晰可辨。

注3：缺勤原因一栏，由于各种身体或心理疾病所导致的缺勤归为“疾病”，包括传染性疾病、慢性非传染性疾病、心理精神疾病等；由于外部能量突然作用于身体所导致的损伤而缺勤归为“伤害”，包括各种外伤；除“疾病”和“伤害”之外的原因导致的缺勤归为“其他”。

注4：缺勤天数一栏，当日未缺勤或缺勤不足 1 课时记为 0 天，缺勤 1-3 课时记为 0.5 天，缺勤 4 课时及以上记为 1 天。

注5：诊断结果指二级以上医疗机构给出的明确诊断，如未在表中列明的疾病，则在其他栏中用文字注明，确保字迹清晰可辨。注6：家庭共同生活人员相似症状可参照主要症状一栏填写。

注7：当日无患病学生，在零报告栏内划√。