学校传染病症状预警信息报告单
学校传染病症状预警信息报告单见表C.1，用于学校传染病疫情报告人记录、报告学校传染病症状预警信息。
表 C.1 学校传染病症状预警信息报告单
学校名称（公章） | 学校传染病疫情报告人 | （签字） | 联系电话 | |||||||||||||
预警发现方式 | □晨检 □午检 □晚检 □因病缺勤登记追踪 □全日健康观察 □其他方式： （请注明） | |||||||||||||||
报告类别 |
（1） 发热、咳嗽、头痛、咽痛、腮腺肿大、腹痛、腹泻、呕吐、皮疹、头晕、乏力、结膜充血等症状： □同一宿舍、班级1 d内有3例或连续3 d内有5例及以上； □同一班级1 d内有相似症状学生达 人或连续3 d内有相似症状学生达 人及以上； □同一校区1 d内有10例或连续3 d内有20例及以上； □同一校区1 d内有相似症状学生达 人或连续3 d内有相似症状学生达 人及以上。 （2） □个别学生出现不明原因的高热、呼吸急促、剧烈咳嗽或剧烈呕吐、腹泻等症状。 （3） □国家另行规定的传染病预警指标。 | |||||||||||||||
预警信息（不足可另附页面） | ||||||||||||||||
序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 班级 | 宿舍 | 现住址 | 联系人 | 联系电话 | 主要症状 | 发病时间 | 就诊医院 | 诊断结果 | ||||